Formulário de solicitação

    Selecione a(s) região(ões) para o implante:
    Selecione a(s) região(ões) para o implante:
    Edêntulo total - superior
    Edêntulo total - Inferior
    Empresa:
    Contato:
    DDD + Tel:
    Nome Dr.(a):
    DDD + Tel:
    Data de envio:
    Nome do paciente (Somente iniciais):
    Data de nascimento:
    Hospital:
    Data da cirurgia:
    Protocolo da Tomografia

    ESPAÇAMENTO DA FATIA:
    1 mm ou menos  (igual à espessura da fatia)
    * Necessário a realização da  TC com guia tomográfico.

    TAMANHO DO PIXEL:
    0.60 mm ou menos

    CAMPO DE VISÃO:
    20.0 – 25.0 cm

    ALGORÍTIMO (EXEMPLOS):
    GE:
    Padrão (não osso ou detalhe)
    Siemens: H30s
    Toshiba: FC20
    Philips: B

    INCLINAÇÃO DO GANTRY:

    MÍDIA DO ARQUIVO:
    CD ou DVD

    TIPO DE ARQUIVO:
    DICOM (não compactado)

    SERIES:
    Original / Primário / Axial (sem recon, reformate ou pós-processe dados)

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